Wie passt man die Warfarin-Dosis anhand des INR an?

Die Warfarin-Dosisanpassung richtet sich danach, wie weit der INR vom Zielbereich abweicht. Für einen Zielbereich von 2,0–3,0: INR unter 1,5 erfordert typischerweise eine Dosiserhöhung von 10–20 %; INR 1,5–1,9 erfordert eine Erhöhung von 5–15 %; INR 3,1–3,5 erfordert eine Senkung von 5–15 %; INR 3,6–4,0 erfordert das Aussetzen einer Dosis und Senkung um 10–15 %; INR über 4,0 erfordert das Absetzen von Warfarin und ggf. die Gabe von Vitamin K.

Was ist der Ziel-INR-Bereich für Warfarin?

Der häufigste Ziel-INR-Bereich ist 2,0–3,0, der für Vorhofflimmern, TVT/LE-Behandlung und die meisten anderen Indikationen gilt. Ein höherer Zielbereich von 2,5–3,5 wird bei mechanischen Herzklappen (insbesondere Mitralposition) und bei rezidivierenden Thromboembolien verwendet.

Was ist das Crowther-Warfarin-Initiierungsprotokoll?

Das Crowther-Protokoll ist ein validierter Algorithmus zur Warfarin-Einstellung. Patienten beginnen typischerweise mit 5 mg täglich (oder 10 mg für jüngere, gesunde Patienten). Die Dosis wird dann basierend auf dem INR an Tag 3–4 angepasst. Die 5-mg-Anfangsdosis wird bevorzugt für ältere Patienten (>60), mangelernährte Patienten, Patienten mit Lebererkrankung, Herzinsuffizienz oder bei Einnahme von interagierenden Medikamenten.

Welche Medikamente interagieren mit Warfarin?

Viele Medikamente interagieren mit Warfarin. Häufige Potentiatoren (erhöhen INR/Blutungsrisiko): Amiodaron, Fluconazol, Metronidazol, TMP-SMX, Ciprofloxacin, NSAIDs und SSRIs. Inhibitoren (senken INR): Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Johanniskraut und Vitamin-K-Präparate. Bei jeder Medikamentenänderung sollten Interaktionen überprüft werden.

Wie oft sollte der INR unter Warfarin kontrolliert werden?

Während der Einstellung sollte der INR alle 2–3 Tage kontrolliert werden. Bei stabiler Einstellung (zwei aufeinanderfolgende Werte im Zielbereich) kann die Kontrolle auf 1–2 Wochen und dann auf 4–6 Wochen ausgedehnt werden. Jede Dosisänderung, neues Medikament oder Ernährungsumstellung erfordert häufigere Kontrollen.

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Warfarin-Dosisrechner

INR-basierte Warfarin-Dosisanpassung mit Initiierungsprotokoll, Medikamenten-/Nahrungsmittelinteraktionen und evidenzbasierter klinischer Orientierung.

INR-basierte Dosisanpassung

Aktueller INR Aktueller INR-Wert aus dem Labor.

INR-Zielbereich

Aktuelle Wochendosis (mg/Woche) Gesamtdosis Warfarin pro Woche (z. B. 5 mg/Tag = 35 mg/Woche).

—

Geben Sie INR und aktuelle Wochendosis ein, um die Anpassung zu berechnen.

Empfohlene neue Wochendosis—

Empfohlene Tagesdosis—

Dosisänderung—

Warfarin-Initiierung (Crowther-Protokoll)

Anfangsdosis

INR an Tag 3 INR-Kontrolle nach 2–3 Tagen der Anfangsdosis.

—

Geben Sie den INR an Tag 3 ein für die Dosisempfehlung.

Übersicht Initiierungsprotokoll

Tag	5-mg-Protokoll	10-mg-Protokoll
Tag 1–2	5 mg täglich	10 mg täglich
Tag 3	INR-Kontrolle → Dosisanpassung laut Algorithmus
Tag 4–5	Anpassung nach INR; weitere Kontrollen
Tag 5–7	INR-Kontrolle; therapeutischer Bereich angestrebt bis Tag 5–7

INR-Überwachungsplan

Initiierung (Tag 1–7): INR alle 2–3 Tage kontrollieren
Frühe Stabilisierung (Woche 1–4): INR alle 3–7 Tage kontrollieren
Stabile Dosis (Woche 4–12): INR alle 1–2 Wochen kontrollieren
Etablierte Therapie: INR alle 4–6 Wochen wenn stabil
Nach jeder Änderung: INR in 3–7 Tagen nachkontrollieren (neue Medikamente, Ernährungsumstellung, Dosisanpassung)

Haftungsausschluss: Nur zu Bildungszwecken. Kein Ersatz für die klinische Beurteilung. Die Warfarin-Dosierung ist hochindividuell — berücksichtigen Sie stets patientenspezifische Faktoren wie Alter, Genetik, Nieren-/Leberfunktion, Ernährungszustand und Begleitmedikation. Befolgen Sie die Antikoagulationsmanagement-Protokolle Ihrer Einrichtung.

Dosisanpassungs-Algorithmus

Für Ziel-INR 2,0–3,0 (Bereiche um +0,5 anpassen für Ziel 2,5–3,5)

INR < 1,5 Erhöhung um 10–20 %
INR 1,5–1,9 Erhöhung um 5–15 %
INR 2,0–3,0 Keine Änderung (therapeutisch)
INR 3,1–3,5 Senkung um 5–15 %
INR 3,6–4,0 1 Dosis aussetzen, ↓ 10–15 %
INR > 4,0 Warfarin absetzen, Vitamin K erwägen

⚠️ Medikamenten- & Nahrungsmittelinteraktionen

🔴 ↑ INR (Verstärker)

Amiodaron, Fluconazol, Metronidazol, TMP-SMX, Ciprofloxacin, Erythromycin, Omeprazol, SSRIs, NSAIDs, Paracetamol (Hochdosis), Cranberrysaft, Alkohol (akut)

🔵 ↓ INR (Abschwächer)

Rifampicin, Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Cholestyramin, Johanniskraut, Sucralfat, Vitamin-K-Präparate, Alkohol (chronisch)

🟡 Vitamin-K-reiche Lebensmittel

Grünkohl, Spinat, Brokkoli, Rosenkohl, Kopfsalat, Spargel, grüner Tee, Leber, Sojaöl, Rapsöl, Mangold

🔴 Hohes Blutungsrisiko

NSAIDs, Aspirin, Clopidogrel, Ticagrelor, Prasugrel, Heparin/NMH, SSRIs/SNRIs, Fischöl (Hochdosis), Knoblauchpräparate, Ginkgo biloba

Klinische Hinweise

CYP2C9-/VKORC1-Polymorphismen beeinflussen die Dosierung erheblich — pharmakogenomische Testung in Betracht ziehen, wenn verfügbar.
Amiodaron ist der stärkste Verstärker — bei Beginn einer Amiodarontherapie die Warfarin-Dosis empirisch um 30–50 % reduzieren.
Konsistenz bei der Vitamin-K-Aufnahme ist wichtiger als Vermeidung — stabile Ernährungsgewohnheiten empfehlen.
Bridging-Therapie: Bei Pausierung von Warfarin Heparin-Bridging für Hochrisikopatienten erwägen (z. B. mechanische Klappe, kürzliche VTE <3 Monate).
Antagonisierung: Bei lebensbedrohlicher Blutung — 4-Faktor-PPSB (z. B. Beriplex) + Vitamin K 10 mg i.v.

Referenzen

Holbrook AM, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med. 2005;165(10):1095–1106.
Ageno W, et al. Oral anticoagulant therapy — Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: ACCP. Chest. 2012;141(2 Suppl):e44S–e88S.
Witt DM, et al. Periprocedural management of antithrombotic therapy: ACCP Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e326S–e350S.
Stevens SM, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Second Update of the CHEST Guideline. Chest. 2021;160(6):e545–e608.
Witt DM, et al. Effect of a centralized clinical pharmacy anticoagulation service. Chest. 2005;127(5):1515–1522.
Crowther MA, et al. A randomized trial comparing 5-mg and 10-mg warfarin loading doses. Arch Intern Med. 1999;159(1):46–48.

Über dieses Tool

Was ist die Warfarin-Dosisanpassung?

Warfarin (Coumadin, Marcumar) ist ein Vitamin-K-Antagonist, der zur Prävention und Behandlung thromboembolischer Ereignisse eingesetzt wird, darunter Schlaganfall bei Vorhofflimmern, tiefe Venenthrombose (TVT), Lungenembolie (LE) und mechanische Herzklappenprothesen-Thrombose. Aufgrund der engen therapeutischen Breite und hochvariablen Pharmakokinetik muss die Dosierung individuell angepasst und durch regelmäßige INR-Kontrollen (International Normalized Ratio) gesteuert werden.

Wie die INR-basierte Dosisanpassung funktioniert

Der INR misst den Grad der Antikoagulation — ein höherer INR bedeutet stärkere Antikoagulation. Das Ziel ist es, den INR innerhalb eines Zielbereichs zu halten, der das Gleichgewicht zwischen Schlaganfall-/Thromboseprävention und Blutungsrisiko wahrt. Die meisten Indikationen zielen auf einen INR von 2,0–3,0; mechanische Herzklappen (insbesondere Mitralklappe) zielen auf 2,5–3,5. Bei Abweichung vom Zielbereich wird die wöchentliche Warfarin-Dosis prozentual angepasst, typischerweise um 5–20 %, je nach Ausmaß der Abweichung.

Wer braucht Warfarin-Dosisüberwachung?

Alle Patienten unter Warfarin-Therapie benötigen regelmäßige INR-Kontrollen. Dies ist besonders wichtig während der Einstellung (erste 1–4 Wochen), nach Dosisänderungen, bei Beginn oder Absetzen neuer Medikamente, während akuter Erkrankungen und bei signifikanten Ernährungsumstellungen. Patienten mit dem höchsten Instabilitätsrisiko sind ältere Patienten, Patienten mit Lebererkrankung, Herzinsuffizienz, Krebserkrankung oder multiplen interagierenden Medikamenten.

🔑 Klinische Hinweise

Time in Therapeutic Range (TTR) ist die zentrale Qualitätskennzahl — Ziel TTR >65 %. Bei niedrigerem TTR ggf. Umstellung auf ein DOAK erwägen.
Warfarin hat eine Halbwertszeit von 36–42 Stunden — Dosisänderungen benötigen 3–5 Tage bis zum neuen Steady State. INR nicht zu früh nach Anpassung kontrollieren.
Genetische Variabilität: CYP2C9-Langsammetabolisierer und VKORC1-Varianten benötigen möglicherweise 50–75 % niedrigere Dosen. Genotypisierung bei unerwarteter Empfindlichkeit erwägen.
Konsistenz statt Vermeidung: Patienten sollten Vitamin-K-reiche Lebensmittel nicht meiden, sondern eine gleichmäßige Ernährung beibehalten, damit die Warfarin-Dosis entsprechend kalibriert werden kann.
Der stärkste Interaktor ist Amiodaron — bei Beginn einer Amiodarontherapie die Warfarin-Dosis empirisch um 30–50 % reduzieren und INR in 3–5 Tagen kontrollieren.

Warfarin-Initiierung: Das Crowther-Protokoll

Das Crowther-Protokoll bietet evidenzbasierte Orientierung für die Warfarin-Einstellung. Eine 5-mg-Anfangsdosis wird für die meisten Patienten empfohlen, insbesondere ältere (>60), mangelernährte Patienten, Patienten mit Lebererkrankung oder Herzinsuffizienz und Patienten unter interagierenden Medikamenten. Eine 10-mg-Aufsättigungsdosis kann bei jüngeren, ansonsten gesunden Patienten ohne Risikofaktoren für Warfarin-Empfindlichkeit verwendet werden. Der INR sollte an Tag 3 kontrolliert und die Dosis nach einem Nomogramm angepasst werden.

Wann Alternativen zu Warfarin in Betracht ziehen?

DOAKs (Apixaban, Rivaroxaban, Edoxaban, Dabigatran) werden gemäß aktueller Leitlinien für nicht-valvuläres Vorhofflimmern und VTE bei den meisten Patienten gegenüber Warfarin bevorzugt. Warfarin bleibt das einzig geeignete Antikoagulans bei mechanischen Herzklappen, mittel- bis hochgradiger Mitralstenose und Antiphospholipid-Syndrom (triple-positiv). Ein Wechsel auf ein DOAK sollte erwogen werden, wenn die TTR dauerhaft unter 65 % liegt.

Wichtige Referenzen

Holbrook AM, et al. Systematic overview of warfarin and its drug and food interactions. Arch Intern Med. 2005;165(10):1095–1106.
Ageno W, et al. Oral anticoagulant therapy — ACCP Evidence-Based Guidelines. Chest. 2012;141(2 Suppl):e44S–e88S.
Stevens SM, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: CHEST Guideline Update. Chest. 2021;160(6):e545–e608.
Crowther MA, et al. A randomized trial comparing 5-mg and 10-mg warfarin loading doses. Arch Intern Med. 1999;159(1):46–48.
Witt DM, et al. Clinical pharmacy anticoagulation service outcomes. Chest. 2005;127(5):1515–1522.

Formel zuletzt überprüft: Februar 2026